El niño que se presenta con historia de infección respiratoria recurrente es una de las causas más comunes de búsqueda de atención médica. En ocasiones, las infecciones tal vez no son tan frecuentes pero han sido graves, o de larga duración. Las causas son múltiples y se pueden clasificar en cuatro grandes grupos:
- Aproximadamente el 50% son niños (lactantes) sin enfermedad seria y que presentan infecciones debido a inmadurez y un ambiente contaminado.
- Aproximadamente 30% de los niños tendrán una enfermedad atópica
- El 10% de los niños tiene alguna enfermedad crónica que favorece el desarrollo de infecciones y
- Aproximadamente un10% será diagnosticado con alguna forma de inmunodeficiencia.
Aproximadamente dos terceras partes de los niños con infecciones recurrentes no tienen enfermedades graves.
Las causas que explican las infecciones recurrentes son:
- Inmadurez inmunológica (por prematurez, falta de lactancia materna)
- Alergia, aproximadamente 2 a 3 individuos de cada 100 en el mundo tienen predisposición a desarrollar alergia y más con el tipo de vida en la actualidad
- ERGE puede afectar hasta el 15 al 20% de los lactantes en el primer año de vida. Al irritarse las vías aéreas superiores regurgitar la leche y el ácido gástrico favorecen cuadros idénticos de infecciones respiratorias agudas
- Alteraciones anatómicas: como el crecimiento de adenoides
- Ambiente contaminado: guarderías, tabaquismo pasivo, etc.
- Cuadros mixtos: al tener combinación de factores
El abordaje de un niño con infecciones recurrentes en la clínica diaria.
Es importante interrogar antecedentes perinatales (como el número de gesta, condiciones al nacimiento onfalorrexis, patologías asociadas y vacunación). Se deberá interrogar el tiempo de lactancia materna, ya que en estos tiempos modernos por las situaciones laborales sustituyen la alimentación con fórmulas y de la misma manera la admisión a guarderías a edades tempranas. También se debe destacar el tiempo de lactancia, debido a las propiedades contenidas en esta, incluyendo a la inmunoglobulina IgA secretora y probióticos. Por la inmadurez del epitelio intestinal deberá incluirse en el interrogatorio la edad de ablactación.
La semiología de los cuadros respiratorios debe ser especificada, esto incluye la edad de inicio de las infecciones, frecuencias, así como la presencia de la fiebre, el ataque al estado general y el uso de antibióticos. De la misma manera destacar la presencia de sibilancias, tos ya sea productiva o seca.
Otro antecedente de importancia es la historia de atopia en la familia, pero no solo basta con preguntar si hay alérgicos en la familia, es mejor preguntar de manera coloquial la presencia de síntomas nasales como prurito (famoso saludo alérgico), estornudos en salva, rinorrea, obstrucción nasal persistente, historia de dermatitis atópica, si existen en la casa tosedores crónicos y que estos se asocien al ejercicio o por la noche, y el antecedente de exacerbaciones de los síntomas tras la presencia de un alérgeno específico como el polvo o la exposición a animales o pólenes.
Continuando con los antecedentes familiares es importante interrogar sobre la existencia y número de hermanos, el estado de salud de cada uno de ellos, historia de muertes tempranas o infecciones frecuentes en otros miembros de la familia, consanguinidad y antecedentes de la existencia de inmunodeficiencia primaria.
La alergia favorece las infecciones por alteración en las mucosas y desequilibrio en el sistema inmunológico entre Th1/Th2. La gran mayoría con asma alérgica, inicia su sintomatología de alergia antes del año de vida. El 80% aproximadamente empieza antes de los 5 años.
Una característica clave es que generalmente el alérgico inicia con dermatitis o alergia a la proteína de la leche de vaca antes de empezar con asma alérgica.
En la exploración física la apariencia clínica y las características fenotípicas identificadas deberán puntualizarse.
Es importante incluir el peso y talla (y compararlos con las tablas de la OMS), lo que puede hablar de una afección sistémica importante. La mayoría de los niños con alergias tienen crecimiento normal, no tienen ataque al estado general y no presentan fiebre. Es por tanto importante sospechar la “marcha atópica” que se caracteriza por el lactante que a momentos tempranos de la vida desarrolla eccema, posteriormente alergia a los alimentos y finalmente entre los 3 y 6 años de vida desarrollan asma y rinitis alérgica. En general, los pacientes atópicos característicamente presentan fotofobia, ojeras, prurito nasal y ocular, nariz ancha, respirción oral, mucosa nasal pálida, cornetes hipertróficos y edematosos y puentes de moco hialino entre el septum nasal y los cornetes.
En la boca se debe tomar especial atención a la presencia de úlceras, características faríngeas, la presencia y tamaño de las amígdalas y en cuello de ganglios. En tórax buscar fenómenos cardiorespiratorios como soplos o alteraciones en la ventilación pulmonar, en abdomen, crecimiento de órganos (hígado o bazo) y el compromiso de la piel.
Los laboratorios iniciales deben incluir una biometría hemática completa con cuenta diferencial de los leucocitos y radiografía de tórax si lo amerita.
En caso de sospecha alérgica es importante aparte del interrogatorio dirigido tomar niveles de IgE, eosinófilos en sangre y en moco nasal así como IgE específicos por Immunocapâ o por pruebas cutáneas por prick que tienen una mayor sensibilidad con el objetivo de tener un diagnóstico preciso sobre la causa de la alergia y poder ofrecer un mejor control ambiental.
En caso de ser necesaria la evaluación por sospecha de una inmunodeficiencia primaria deberá de ser por fases de estudio, los cuales son:
- Niveles de inmunoglobulinas,
- Respuesta específica a anticuerpos (polisacáridos y antígenos protéicos) y de subclases de IgG,
- Pruebas cutáneas para evaluar la respuesta intradérmica (celular) contra cándida o PPD, cuantificación y fenotipo de linfocitos en sangre periférica (Linfocitos T totales o CD3+, linfocitos T cooperadores o CD3+/CD4+, linfocitos T citotóxicos o CD3+/CD8+, linfocitos B CD19+ o CD20+, Células NK o CD16+/CD56+), estudios de proliferación de linfocitos (después del estímulo con mitógenos y anticuerpos estimulantes) y pruebas del estallido respiratorio de neutrófilos mediante la evaluación de la reducción de nitroazul de tetrazolio (NBT) o la reducción de la 1,2,3 Dihidro-rodamina por citometría de flujo.
- Estudios para evaluar la citotoxicidad de células NK, estudios para evaluar los niveles de proteínas del complemento, evaluación de moléculas de superficie y citoplasmáticas importantes en la señalización de la respuesta inmune así como estudios para evaluar la producción de citocinas y sus receptores
El lactante y el sistema inmunológico
Durante la lactancia (primeros dos años de vida) se considera que los niños cursan con una inmadurez fisiológica, ya que a pesar de que el ser humano nace con un repertorio de células del sistema inmune capaz de responder a cualquier estímulo nocivo que enfrente, le toma tiempo generar “experiencia”, amplificar la respuesta inmune y coordinarla de tal forma que sea capaz de proteger perfectamente al individuo. La respuesta de anticuerpos en los primeros meses de vida depende de la transferencia de anticuerpos (casi exclusivamente IgG) a través de la placenta y principalmente en el último trimestre del embarazo. Es por ello, que los niños prematuros tienen una deficiencia importante en la respuesta de anticuerpos y una mayor propensión a infecciones recurrentes. En cambio, los niños que nacen a término tienen niveles de IgG en suero generalmente por arriba de los 1200 mg/dl (mayores incluso que los de su madre) porque la transferencia de inmunoglobulinas es un fenómeno activo. Es así como el lactante de término tiene niveles protectores de anticuerpos contra los gérmenes que ha enfrentado la madre y que muy probablemente sean los que tenga que enfrentar el niño en los primeros meses de vida, brindándole protección mientras empieza a producirlos por sí mismo. La producción normal, comparable al adulto de inmunoglobulinas, especialmente la respuesta contra gérmenes encapsulados, no se observa en los lactantes hasta después de los 2 años de vida, lo que lo vuelve susceptible a infecciones por bacterias como Staphylococcus, Pneumococcus y Haemophillus influenzae.
La células T de los recién nacidos son adecuadas en cantidad y eficientes en coordinar la respuesta inmune, siempre y cuando los antígenos le sean presentado por células presentadoras profesionales de antígenos (por ej., células dendríticas, linfocitos B o macrófagos) que estén debidamente activadas y expresen en su superficie moléculas de co-estimulación. Esto en general, no se logra de forma eficiente durante los primeros meses de vida.
Al no haber una adecuada cantidad de anticuerpos por la ausencia de lactancia o prematurez aunado a una inmunidad celular relativamente defectuosa por lo previamente mencionado hace que otros mecanismos como la fagocitosis y la activación de complemento por la vía clásica también sean defectuosas.
Los médicos muchas veces también contribuyen al retraso en la madurez inmunológica debido a la introducción temprana y repetida de antibióticos descolonizando las mucosas y causando alteraciones en la flora bacteriana intestinal que estimula al sistema inmune. Cabe recalcar que a pesar de que la mayoría de las infecciones respiratorias son de origen viral el médico por costumbre utiliza antibióticos.
La lactancia materna estimula el sistema inmune por la presencia de gérmenes en la piel de la madre (flora normal) y la presencia de bacterias probióticas en la leche humana. Los padres también pueden contribuir a prolongar el proceso de inducción y maduración de la respuetsa inmune de su hijo(a) al implementar medidas exageradas en la higiene (como uso de desinfectantes, agua hervida para baño, esterilización de todo lo que el niño toca y evitar contacto con gérmenes). Naturalmente el niño cuando nace a través del canal del parto se coloniza con bacterias y también ocurre cuando recibe leche materna instalándose en la mucosa del sistema digestivo, ayudando de esta manera a inducir y regular las respuestas del sistema inmune.
También la exposición a ambientales contaminados, como puede ser el ingreso a un centro de desarrollo infantil, y el contacto con otros niños y personal del centro que potencialmente pueden estar enfermos o ser portadores de gérmenes, así como vivir en grandes ciudades con mayores niveles de contaminentes modifican el desarrollo inmunológico. Esto llevó al planteamiento de la “Hipótesis de la higiene”, que planteaba que el niños sin exposición a gérmenes ni infecciones en los primeros meses de vida tenían una mayor predisposición al desarrollo de alergias comparado con los niños que de manera natural se exponen a un mayor número de gérmenes por la convivencia con animales y gérmenes. Aunque esta teoría no explica de todo el comportamiento inmunológico y existen controversias en el tema, no cabe duda que el estilo de vida actual hace que el ser humano tenga menos lactancia materna, que los alimentos sean más procesados y necesariamente esterilizados para su conservación, con menor consumo de alimentos fermentados naturalmente, los cuales se relacionan con factores que estimulan y modulan la respuesta del sistema inmune a nivel intestinal.
Durante el embarazo tanto como la madre como el feto deben de evitar las reacciones de rechazo a injerto, de no ser así, esto ocasionaría pérdida del embarazo, de hecho una parte importante de las pérdidas de embarazo en el primer trimestre se debe a una respuesta inmune Th1. Es debido a este fenómeno que ambos, madre y feto deberán polarizar su respuesta hacia una tipo Th2 (que inhibe el rechazo de injerto pero favorece respuestas tipo alérgicas). Entonces cuando nace el lactante tiene una sobreexpresión de respuesta inmunológica Th2. Posteriormente, la colonización de mucosas y la exposisicón natural a gérmenes va equilibrando la respuesta inmunológica.
La “Hipótesis de los viejos amigos” se refiere a que el estilo de vida en el que por varios siglos el ser humano tenia estrecha convivencia con microorganismos poco patógenos, a través del contacto con tierra, animales, etc. servía para lograr una inducción y regulación adecuada de la respuestas inmunitarias desde los primeros meses de vida, sobretodo en mucosas que es la principal vía de entrada de los gérmenes. El estilo de vida moderno ha ocasionado que el ser humano tenga un menor contacto con gérmenes no patógenos ocasionando que las respuestas inmnuitarias sean defectuosas o mal reguladas. De tal manera que la higiene es buena, pero no hay que exagerar.
Tratamiento del paciente con infecciones recurrentes sin defectos graves de la respuesta inmunitaria
En el caso de un paciente con historia de infección respiratoria, con cuadros caracterizados por sibilancias y tos crónica, es necesario la administración de antiinflamatorios para evitar círculo vicioso de inflamación que promueven la repetición de infecciones. Por lo tanto la intervención médica necesaria en este caso es la administración de esteroides inhalados por tiempo necesario (no menor de 2 meses). Aunwue existe un temor a los efectos secundarios de los corticoides inhalados, en general son efectivos y seguros cuando se utilizan a dosis bajas.
Es muy importante evitar el uso de antibióticos de manera inecesaria, para evitar mayor daño en la inducción de la inmunidad.
Con el objetivo de restablecer la microbiota intestinal se puede recomendar la administración de probióticos. También se pueden indicar inmunnoestimulantes cuando se considere adecuado.
El tratamiento de una alérgico se basa en el control ambiental y eliminación del alérgeno, pero también es muy importante el uso de esteroides nasales en caso de rinitis o inhalados en caso de asma. Si tiene broncoespasmo el broncodilatador oral tiene escasa utilidad con mayor efecto secundario. Los broncodilatadores inhalados son muy efectivos, se utilizan por episodios de exacerbación por tiempos cortos, sin embargo no va a quitar la inflamación, por lo que es necesario agregar esteroides inhalados.
El antihistamínico solo quita síntomas de prurito, estornudo, rinorrea y síntomas conjuntivales recomiendo por uso prolongado de antihistaínicos, que se ha comprobado en estudios la disminución en la frecuencia de la marcha atópica.
Por la presencia de rinorrea o tos no es escusa suficiente para retrasar las vacunas.
Finalmente es elemental explicar a los padres que la infección recurrente se debe a la inmadurez inmunológica ocasionada por diversos mecanismos ya comentados y que es un proceso autolimitado.
En el caso de alergia a la proteína de la leche de vaca la cual no es nada rara, pudiéndose presentar hasta en un 6% de los lactantes y pude ser por una gran cantidad de mecanismos inmunológicos. Cuando es mediada por IgE es más fácil diagnóstico ya que estos niños presentan dermatitis atópica, sibilancias o rinitis alérgica a demás de la manifestaciones gastrointestinales (cólico, reflujo, irritables). Cuando no es mediada por IgE es más difícil el diagnóstico, volviéndose un reto. Regularmente se presentan lactantes irritables, con cólico, reflujo de difícil manejo. La IgE en este caso será negativo, pero la presencia de sangre en una prueba oculta en heces y anemia ferropriva. Y el manejo en ambos es cambio de la leche por hidrolizado o soya.
En el caso de que el niño tenga reflujo gastroesofágico pueden ser una de las causas de infecciones de repetición. Ya que existe irritación de la vía aérea y la irrita favoreciendo en infecciones de repetición. Los datos indirectos que hacen sospechar regurgitación son hiperextensión de cuello y tronco, interrupción de la alimentación, después de comer esta irritable por tiempo prolongado, rumiación y la presencia de vómito.
El tratamiento del reflujo debe de incluir a los inhibidores de la bomba de protones los cuales son la piedra angular, otros tratamientos incluyen medicamentos que ayuden a la motilidad intestinal. Sin embargo lo que siempre se pasa por alto es desinflamar la via aérea, lo cual es también muy importante, por lo que se recomienda esteroide inhalado y broncodilatador en caso de ser necesario.
Otras causas de infección recurrente
La alteración anatómica de las vías aéreas más común es la hipertrofia adenoidea, esta es extremadamente común y se considera como fisiológico. La hipertrofia adenoidea ocurre en niños entre los 2 y 5 años de edad, debido a que allí es donde se producen los anticuerpos contra los patógenos. El tamaño de los ganglios y tejido linfoide está en función de la proliferación de los linfocitos B. En el paciente alérgico ocurre lo mismo pero aun con mayor crecimiento. Los datos clínicos de hipertrofia adenoidea son respiración oral, facies características e infecciones recurrentes. Se recomienda dentro del tratamiento esteroides tópicos nasales a dosis altas y prolongadas (3 a 4 semanas) y pensar que casi siempre se asocia a alergia, por lo que es necesario descartar y asociar tratamiento especifico. El tratamiento quirúrgico solo tiene indicaciones específicas, como cuando se asocia a apneas, infecciones prolongadas, afección en la calidad de vida o hipoacusia.
Otros defectos de estructura o función se deben de sospechar en prematuros que han tenido antecedentes de haber requerido intubación prolongada, exposición a 02 de manera prolongada desarrollan broncodisplasia. Los niños con broncodisplasia se comportan como asmáticos, debido al daño pulmonar el cual dura varios años. Se identifican como tosedores crónicos, los cuales son erróneamente tratados con antibióticos, siendo el tratamiento ideal la administración de esteroides inhalados por tiempo prolongado y broncodilatadores de acción prolongada.
Otras causas de infecciones recurrentes funcionales son aquellos niños que presentan aspiración pulmonar condicionado por retraso psicomotor y aquellos con reflujo gastroesofágico. El tratamiento quirúrgico (Nissen) está indicado en el reflujo crónico y aspiración pulmonar. También la aspiración de cuerpo extraño y sobre todo si es pequeño que causa cuadros clínicos insipientes y crónicos causando inflamación crónica. La exploración clínica es esencial, pudiendose integrar los datos de rarefacción. La radiografía de tórax es diagnóstica, ubicando la obstrucción con los signos de abatimiento de diafragma, ensanchamiento de los espacios intercostales y horizontalización de los mismos de manera unilateral.
Otras afecciones que son motivo de infección recurrente son la fibrosis quística y defectos del metabolismo. Cualquier defecto metabólico que afecta la función de los linfocitos va a ocasionar infección recurrente, así como los defectos cromosómicos.
El niño con infección recurrente con BH e Inmunoglobulinas normales (IgA, G y M) normales, por frecuencia se debe de descartar alérgia, por lo que el siguiente paso deberá ser cuantificar la IgE. Si es elevada la causa de las infecciones sea por inflamación secundaria a alergia y entonces será necesario enviar al alergólogo para continuar abordaje y tratamiento definitivo.
Cuando la IgE es normal, entonces se deberán de pedir subclases de IgG, estos defectos son relativamente comunes y pueden ser permanentes o transitorios. En el caso de ser normales se deberá entonces de hacer la medición de respuesta inmune a polisacáridos en relación a la aplicación de la vacuna del neumococo (12 serotipos), en caso de ser bajos se necesita revacunar con polisacáridos contra el neumococo al mes se mide la respuesta con anticuerpos específicos y en caso de continuar bajos se integra el diagnóstico de Déficit de anticuerpos específicos y de acuerdo a su severidad puede ser candidato al remplazo con inmunoglobulina intravenosa. Pero aveces es también normal y que no se encuentre defecto inmune y entonces catalogarlo como Inmadurez Inmunológica, el cual es el mejor candidato para el uso de inmunoestimulantes. La inmadurez inmunológica es común y muchas veces es causado por inflamación crónica de la vía aérea y los tratamientos son esteroides inhalados y también es importante tomar en cuenta los inmunoestimulantes
